卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，中国每年卵巢癌新发病例为五万二千一百例，死亡病例达二万二千五百例。卵巢癌的发病风险因素包括家族史、遗传因素、年龄、体质量、子宫内膜异位症、未生育、激素替代治疗等。由于缺乏有效的早期筛查手段，患者就诊时多为晚期，在中国卵巢癌患者的五年生存率约为百分之四十。近年来，随着PARP抑制剂广泛应用于临床，有效地延长了晚期卵巢癌患者的无进展生存期，改变了卵巢癌的治疗格局
以下根据上皮性卵巢癌PARP抑制剂相关生物标志物检测的中国专家共识，整理十个关于PARP抑制剂相关生物标志物检测的常见问题
什么是PARP抑制剂
PARP抑制剂是一种靶向聚ADP核糖聚合酶的癌症疗法。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶是一种DNA修复酶，在DNA修复通路中起关键作用
DNA损伤断裂时会激活PARP，它作为DNA损伤的一种分子感受器，具有识别、结合到DNA断裂位置的功能，进而激活、催化受体蛋白的聚ADP核糖基化作用，参与DNA的修复过程
而PARP抑制剂的作用机理是基于DNA修复损伤机制，通过抑制DNA修复蛋白结合，并使PARP从DNA缺口处解离，阻断后续的单链DNA修复过程
因此，在肿瘤细胞内，如果PARP功能被抑制就会导致DNA单链断裂的积累，进而会导致DNA双链断裂。而此时如果肿瘤细胞存在HRD，就无法进行同源重组修复，从而导致肿瘤细胞死亡
PARP抑制剂是第一种成功利用合成致死概念获得批准在临床使用的抗癌药物
BRCA1/2基因突变在卵巢癌中的发生率如何
在上皮性卵巢癌中胚系BRCA1/2突变占百分之十四到十五。其中，在高级别浆液性卵巢癌中胚系BRCA1/2突变占百分之二十二点六、体细胞BRCA1/2突变约占百分之六到七
基因也可以通过表观遗传学机制失活，高级别浆液性卵巢癌中约百分之十存在BRCA1基因启动子的甲基化、约百分之二存在RAD51C基因启动子的甲基化。目前，仍有一部分卵巢癌发生HRD的机制尚不明确
什么是同源重组修复HRR
同源重组修复是正常细胞修复DNA双链断裂损伤的重要途径
HRR通路相关的基因突变是导致HRD的主要原因，卵巢癌中常见的HRR突变有BRCA1、BRCA2、ATM、BARD1、BRIP1、CHEK1、CHEK2、FAM175A、MRE11A、NBN、PALB2、RAD51C、RAD51D等
什么是同源重组修复缺陷HRD
同源重组修复缺陷的发生与许多机制相关，包括基因突变，启动子甲基化，以及其他暂未明确的原因
其中，HRR是正常细胞修复DNA双链断裂损伤，DSB，的重要途径。HRR是一条涉及到多个步骤的复杂的信号通路，而BRCA1和BRCA2是其关键蛋白。如果BRCA基因出现突变导致BRCA1和BRCA2蛋白失去功能，就会引起HRR功能异常，即HRD
大约有百分之五十的卵巢癌患者存在同源重组修复缺陷，HRD，除了乳腺癌和卵巢癌外，HRD还存在于前列腺癌、胰腺癌、肝癌等多个癌种中
PARP抑制剂相关的生物标记物有哪些
一、BRCA1/2基因突变
BRCA1/2是维持细胞HRR功能最重要的基因。携带BRCA1/2突变的多种肿瘤对PARP抑制剂敏感。BRCA1/2胚系突变还与肿瘤的遗传易感性相关。携带有BRCA1/2胚系致病性变异的女性，乳腺癌发生风险提高五倍，卵巢癌发生风险提高十到三十倍
此外，前列腺癌、胰腺癌、男性乳腺癌、恶性黑色素瘤等的发病风险也会显著增高。明确卵巢癌患者的BRCA1/2胚系突变状态，有助于对患者及其家系进行遗传风险管理，包括家系验证、制定筛查方案、化学预防、预防性手术、生殖干预等
二、HRR基因突变
HRR是一个复杂的生物学过程。体外实验表明，除BRCA1/2外，其他HRR基因突变也可能导致细胞对PARP抑制剂敏感，在几项卵巢癌PARP抑制剂相关的临床研究中，同样得到了证实
三、BRCA1/RAD51C启动子甲基化
基因的表观遗传学变化同样可能引起细胞发生HRD，卵巢癌中较常见的是BRCA1和RAD51C的启动子甲基化，BRCA1或RAD51C的甲基化将导致对应的基因表达下调，并且通常与BRCA1/2或其他HRR相关基因的变异互斥
对ARIEL2研究的数据分析表明，携带纯合BRCA1甲基化与携带BRCA1/2突变的卵巢癌患者接受卢卡帕利单药治疗的中位PFS接近，十四点五个月对十二点八个月，研究发现BRCA1的甲基化也可能与患者对奥拉帕利的长期获益相关，但目前临床研究证据仍然较少，BRCA1/RAD51C甲基化检测目前主要用于了解卵巢癌的HRD状态
其四，HRD状态
在新诊断的卵巢癌中，BRCA1/2和HRD检测被推荐用于指导一线卵巢癌的治疗方案选择
PAOLA-1研究表明，针对一线含铂类药物联合贝伐珠单抗治疗有效的上皮性卵巢癌患者，继续使用贝伐珠单抗的同时联合或不联合奥拉帕利进行维持治疗，在HRD阳性的患者中，奥拉帕利联合贝伐珠单抗组患者中位PFS延长十九点五个月，三十七点二个月对十七点七个月，复发或死亡风险降低百分之六十七。即使在BRCA1/2野生型HRD阳性的患者中，奥拉帕利联合贝伐珠单抗组患者中位PFS也可延长十一点五个月，二十八点一个月对十六点六个月，复发或死亡风险降低百分之五十七
PRIMA研究表明，在初始治疗缓解后应用尼拉帕利对比安慰剂进行维持治疗能够显著获益，亚组分析结果表明，HRD阳性患者的获益，二十一点九个月对十点四个月，优于HRD阴性患者，八点一个月对五点四个月
HRR突变或HRD阳性的卵巢癌患者应用PARP抑制剂疗效如何
具体如表一和表二所示。表一是HRR突变和卵巢癌PARP抑制剂敏感性的对应关系，表二是HRD检测与卵巢癌PARP抑制剂一线维持治疗的对应关系，两张表把研究里的获益幅度按标志物状态分开列出，读的时候注意分组人群不同，不能直接横向比较。
PARP抑制剂相关的生物标记物有哪些检测方法，分别用什么标本和什么技术进行检测
其一，BRCA1/2检测
BRCA1/2突变分为胚系突变和体细胞突变两种。胚系BRCA1/2突变起源于生殖细胞，存在于机体的每一个细胞中。体细胞BRCA1/2突变仅存在于肿瘤细胞中
肿瘤组织检测可同时获得胚系及体细胞BRCA1/2的突变信息，对于突变检测阳性的患者建议进一步行胚系突变分析，以区分胚系或体细胞突变
肿瘤检测一般使用手术或穿刺获得的肿瘤组织样本，胚系检测一般使用血液、唾液、口腔拭子等样本，目前以血液为主
BRCA1/2变异类型多样，且遍布于基因全长。国内对于BRCA1/2检测一般采用二代测序或称高通量测序的方法
其二，HRR基因检测
与BRCA1/2基因检测类似，HRR基因检测同样采用NGS方法，通常在多基因组合检测上进行。HRR突变同样分为胚系变异和体细胞变异，解读原则与BRCA1/2相同。不同的HRR基因突变对于PARP抑制剂的敏感性可能不同，目前在卵巢癌中的研究证据有限，因此对于HRR基因突变临床意义的解读需要谨慎
其三，HRD检测
HRD检测并无统一标准，其原理是基于细胞内因HRD而引起的DNA损伤，将以一些特定且可识别的方式在基因组上留下痕迹，如杂合性丢失、端粒等位基因失平衡和大片段迁移等
HRD检测采用NGS方法，通常包括两个部分，BRCA1/2突变状态及基因组不稳定性状态的评分，或称HRD评分。对于后者，一般通过对细胞内单核苷酸多态性位点进行检测和计算得出
HRD目前有哪些产品，阈值是如何划定的
目前，全球范围内仅二种HRD检测产品在大型三期临床研究中得到验证，并已经得到美国食品药品管理局的批准，MyriadmyChoiceCDx和FoundationFocusCDxBRCALOH
在MyriadMyChoiceCDx检测中，HRD阳性定义为肿瘤BRCA1/2突变或者GIS评分大于等于四十二分，GIS评分由LOH、TAI、LST三项综合计算得出，阈值的设定基于BRCA缺陷的卵巢癌和乳腺癌肿瘤样本第五分位的HRD分值，并最早在乳腺癌和卵巢癌对含铂类药物化疗敏感性的预测中被证实有效，表三
HRD检测与卵巢癌的铂类药物化疗，表三
在FoundationFocusCDxBRCALOH检测中，HRD阳性定义为肿瘤BRCA1/2突变或者基因组LOH评分大于等于百分之十六，阈值的设定最初基于其对卵巢癌患者接受含铂类药物化疗效果的有效区分，随后根据其对卵巢癌患者接受卢卡帕利治疗效果的区分进行了调整
开展HRD检测需要进行哪些临床验证
对于HRD检测的临床性能，阳性患者接受PARP抑制剂或铂类药物化疗的获益应与历史数据具有可比性，具体如下，表四
一、对于新诊断的卵巢癌患者，使用PARP抑制剂单药或联合方案进行一线化疗后的维持治疗，HRD阳性人群PFS与历史数据具有可比性
二、HRD阳性人群使用PARP抑制剂对比安慰剂维持治疗PFS的HR与历史数据具有可比性
三、HRD阳性人群对比HRD阴性人群，使用PARP抑制剂进行维持治疗PFS的HR与历史数据具有可比性，一类证据
HRD检测的临床性能评估指标，表四
在以上数据较难获取的前提下，可选择在以下人群中进行初步验证
一、对于使用铂类药物进行一线化疗而未接受维持治疗的卵巢癌患者，HRD阳性或阴性人群化疗PFS与历史数据具有可比性。HRD阳性人群对比HRD阴性人群，化疗PFS的HR与历史数据具有可比性，二A类证据
二、对于铂敏感复发的卵巢癌患者，使用PARP抑制剂进行化疗后的维持治疗，HRD阳性或阴性人群使用PARP抑制剂进行维持治疗，PFS与历史数据具有可比性。HRD阳性人群对比HRD阴性人群，使用PARP抑制剂进行维持治疗PFS的HR与历史数据具有可比性，二A类证据
三、对于既往接受过二线或以上含铂类药物化疗的铂敏感复发性卵巢癌患者，HRD阳性人群使用PARP抑制剂单药进行治疗，ORR或PFS与历史数据具有可比性，二A类证据
对于卵巢癌PARP抑制剂生物标记物，该如何推荐相关检测
国内外权威指南推荐卵巢癌患者在初次病理学检查确诊时，需要明确肿瘤的BRCA1/2突变状态，以指导后续维持治疗。HRD状态对于肿瘤BRCA1/2检测阴性患者维持治疗的选择具有重要的参考价值
基于国内外指南及共识的推荐、PARP抑制剂国内外药物适应证，以及中国卵巢癌患者临床诊疗现状，经过专家组讨论，对中国卵巢癌患者PARP抑制剂相关的生物标志物检测进行如下推荐
一、推荐所有非黏液性卵巢癌患者在初次病理学检查确诊时，明确肿瘤BRCA1/2的突变，包括胚系和体细胞突变，状态，对于一期患者仅需明确胚系BRCA1/2突变状态，一类证据
第一，如果患者仅行肿瘤组织BRCA1/2检测，且突变状态为阳性，建议进一步采用血液或唾液样本进行BRCA1/2胚系检测，以明确该变异是否为胚系变异，一类证据
第二，如果患者仅行肿瘤组织BRCA1/2检测，且突变状态为阴性，建议进一步对血液样本进行大片段重排变异的检测以明确是否存在BRCA1/2的胚系LGR变异，一类证据
第三，如患者仅行胚系BRCA1/2检测，且结果为阳性，则无需再对肿瘤组织进行BRCA1/2检测，一类证据
第四，如患者仅行胚系BRCA1/2检测，且结果为阴性，则需要对肿瘤组织进行BRCA1/2检测，一类证据
第五，据当地检测策略并综合成本效益，可以同时进行BRCA1/2的胚系及肿瘤突变检测，或胚系、肿瘤检测序贯进行，二A类证据
二、对于新诊断的晚期卵巢癌患者，目前主要证据在高级别浆液性卵巢癌和高级别子宫内膜样癌，HRD状态有助于医师选择不同维持治疗方案以期达到最佳治疗效果
第一，建议进行HRD检测，二A类证据，如患者存在抗血管生成抑制剂治疗的禁忌证，或不考虑抗血管生成抑制剂治疗时，HRD状态对于维持治疗的疗效预测及预后判断仍有参考价值，二B类证据
第二，如既往接受过肿瘤BRCA1/2检测，且结果为阳性，不需要再补充进行HRD检测，一类证据
第三，如既往接受过肿瘤BRCA1/2检测，且结果为阴性，建议对肿瘤样本进行HRD检测以明确是否为HRD阳性，二A类证据
第四，当HRD检测不可及时，可考虑对肿瘤组织进行HRR基因检测，三类证据
三、对于铂敏感复发的卵巢癌患者，BRCA1/2突变状态及HRD状态并不作为含铂类药物化疗后PARP抑制剂维持治疗的选择标准，但对于患者疗效预测及预后判断具有一定的参考价值
第一，既往已经接受过BRCA1/2或HRD的检测，即便有更新的肿瘤样本可及时，也暂不推荐对同一检测项目重复进行检测，二A类证据
第二，可考虑进行HRD检测，二B类证据
第三，如既往接受过肿瘤BRCA1/2检测，且结果为阳性，不需要补充HRD检测，一类证据
四，如既往接受过肿瘤BRCA1/2检测，且结果为阴性，可考虑进行HRD检测，二B类证据
第五，当HRD检测不可及时，可考虑进行肿瘤组织HRR基因检测，三类证据
四、对于考虑使用PARP抑制剂作为单药挽救性治疗的后线卵巢癌患者
第一，既往已经接受过BRCA1/2或HRD的检测，即便有更新的肿瘤样本可及时，也暂不推荐对同一检测项目重复进行检测，二B类证据
第二，铂敏感复发的患者，推荐进行HRD检测，二A类证据
第三，铂耐药复发的患者，仅需接受胚系或者肿瘤BRCA1/2检测，二A类证据
第四，当HRD检测不可及时，可考虑进行肿瘤组织HRR基因检测，三类证据
约百分之二十五的上皮性卵巢癌发病与遗传因素相关，推荐上皮性卵巢癌患者接受遗传风险评估，相关遗传咨询、风险评估及检测建议参考其他相关指南
把十个问题连起来看，PARP抑制剂这类靶向药物的用药前提，是先把标志物查清楚。BRCA基因检测回答有没有突变，HRD 状态回答基因修复通路整体坏没坏，两者结合才能判断获益大小。检测的时机也有讲究，初次病理确诊时就把肿瘤组织的 BRCA1/2 查掉，后面选维持方案才不至于临时补做。至于报告上的百分比和评分，都是概率，不是结论，怎么用要交给主诊医生。这篇科普答疑想说的就是，检测不是为了多做一个项目，而是为了让药用在该用的人身上。
